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肛肠科

脱细胞异体真皮基质治疗肛瘘临床研究

 
    中国实用外科杂志2008年5月第28卷第5期
     
    脱细胞异体真皮基质治疗肛瘘临床研究
     
    王振军,宋维亮,郑 毅,赵 博,彭亚平,杨新庆
    (作者单位:首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科,北京 100020
    通讯作者:王振军,E-mail:wang3zj@sohu.com)
     
    [摘要] 
    目的:研究脱细胞真皮基质材料治疗肛瘘的临床效果。
    方法:将北京朝阳医院2007年1~8月门诊收治的46例肛瘘随机分为2组,治疗组(23例)采用脱细胞真皮基质材料填塞进行治疗,对照组(23例)采用肛瘘切除手术治疗。
    结果:治疗组在疼痛、伤口愈合时间、肛门畸形等方面明显优于对照组(P<0.05),肛瘘均治愈。
    结论:应用脱细胞真皮基质材料治疗肛瘘,具有微创、痛苦轻、疗程短和不损害肛门功能及外形的优势。
    [关键词]  脱细胞真皮基质;肛瘘
     
    肛瘘是肛周皮肤和直肠、肛管相通的一种慢性感染性管道[1]。临床表现为反复发作的肛周感染、破溃流脓,长期不愈的病人可以发生肛周癌。肛瘘的传统治疗方法是瘘管切除、瘘管切开、挂线疗法、瘘道旷置引流术、经肛直肠黏膜瓣内口修补术等手术方式,其共同缺点是创伤大、愈合时间长、部分病人可出现肛门功能受损(在高位复杂性肛瘘可达10%~50% ),甚至大便失禁。因此,一些学者,甚至美国肛瘘治疗指南都建议,可“带瘘生存”[2-3]。
    我们设计了一种利用异体脱细胞真皮基质(acellular extracellular matrix,AEM)填塞治疗肛瘘的微创方法,临床应用研究显示该方法具有创伤小,痛苦轻,愈合快的特点。现报告如下。
     
    1  临床资料
    1.1  一般资料  将2007年1~8月门诊收治的46例肛瘘病人随机分为治疗组和对照组,治疗组23例中,男15例,女8例;年龄21~65岁,平均38岁。
    中国实用外科杂志2008年5月第28卷第5期
     
    病程2周至4年,均为低位肛瘘,其中单纯性肛瘘21例,复杂性肛瘘2例。对照组23例中,男16例,女7例;年龄20~67岁,平均39岁。病程2周至3年,其中单纯性肛瘘20例,复杂性肛瘘3例。两组一般资料比较(年龄、性别、病程、高低位肛瘘等方面),差异无统计学意义(P>0.05)。
    1.2  脱细胞真皮基质材料  异体人AEM材料由北京桀亚莱福生物技术有限责任公司生产提供。
    1.3  诊断标准 (1)有肛周脓肿病史;(2)临床表现为肛旁流脓、疼痛、瘙痒等;(3)局部检查可见外口、瘘管(和内口)。
    1.4  分类标准 (1)低位单纯性肛瘘:内口在肛隐窝,仅有1条瘘管通过外括约肌深部以下;(2)低位复杂性肛瘘:有多个瘘口和瘘管,瘘管管道在外括约肌深层以下。
    1.5  纳入标准  符合上述诊断标准,年龄在18岁以上,能遵循医嘱,定期复诊者。
    1.6  剔除标准  排除合并有癌肿、肠结核、克罗恩病及合并其他心、肺、脑病者。另外,排除手术中探查证实存在≥3个窦道的病人。
     
    2  治疗及观察
    2.1  围手术期处理  术前常规检查,包括肛门镜、窦道造影。术前两组病人均常规清洁灌肠,两组皆用鞍麻,根据内、外口位置取截石位或折刀位。术后不用止痛泵,24h内进流汁饮食,并逐渐恢复正常饮食。24h内恢复正常活动。术后常规予2~3d广谱抗生素。
    2.2  治疗组  用探针确定瘘道内口和瘘道外口,对不超过两个窦道和外口的病人,环形切除瘘道内、外口炎症感染组织,用刮匙深入管腔彻底清理干净瘘道,清除肉芽组织;然后,分别用双氧水及甲硝唑盐水冲洗瘘道,用干纱块吸干水分。根据瘘道的长度和管腔直径修剪AEM材料,将AEM材料自外口拉入内口,以3-0可吸收缝线封闭内口,同时将AEM材料缝合固定在内口黏膜下层以下。修剪外口处多余的脱细胞真皮基质材料,外口开放不缝合。对2例有两个外口和窦道的复杂性肛瘘病人,将AEM材料裁成两叉,分别填塞两个窦道。术后肛门内留置止血纱布,然后用无菌纱布敷盖外口,丁字带固定。
    2.3  对照组  按传统方法行肛瘘切除术,复杂性肛瘘采用挂线治疗,创面完全开放,凡士林纱条填塞。
    2.4  观察项目及统计分析  术后观察病人疼痛、出血、愈合时间、肛门失禁、肛门畸形及术后复发等项目。全部数据采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
     
    3  结果
    治疗组在瘘管填入AEM材料后1~3d外瘘口有少量淡黄色分泌物渗出,瘘管愈合时间7~14d,平均为10.1d。术后随访3~6个月无复发病例(全部病例>3个月, 16例病人>6个月),均治愈。无肛门畸形,肛门括约肌功能正常。
    对照组肛瘘切除术后随访6个月6例复发,5例存在不同程度的肛门外观畸形,2例并发轻度失禁。两组在疼痛持续时间、疗程长短等方面差异有统计学意义(见表1)。
    表1 两组术式疗效比较
    术后需镇
    痛剂(例) 排便疼痛(例) 术后出血(例) 伤口愈合
    时间(d) 术后肛门失禁(例) 术后复发(例) 肛门畸形(例)
    治疗组 3 10 0 10.10±1.25 0 0 0
    对照组 10 23 3 28.00±9.16 2 6 5
    P <0.05 <0.01 >0.05 <0.01 >0.05 <0.01 <0.01
     
    4  讨论
    中国实用外科杂志2008年5月第28卷第5期
     
    针对传统肛瘘手术的创伤大、愈合慢、肛门功能受损等缺点,1999年以来,很多学者开始尝试应用生物蛋白胶治疗肛瘘。生物蛋白胶已广泛应用于手术创面止血、管道封填等多个学科领域[4-7]。在肛瘘的治疗上具有无副反应、无痛、操作简单、无肛门功能障碍等优点,但根据文献报道,成功率差异很大,愈合率从14%~90%不等,其复发率在15%~86%之间[2-3]。2005年,美国学者Lynn Oconnor等[8]应用猪小肠黏膜制作的生物材料通过填塞的方法治疗20例因克罗恩病引起的肛瘘取得了成功(治愈率80%),该方法具有痛苦小,成功率高,复发率小的优点,其有效性还须进一步研究。但该材料制作过程复杂,价格昂贵(约1万元人民币)。
    笔者汲取生物蛋白胶和Lynn Oconnor的经验,在国内、外首次设计并使用AEM材料,剪裁成肛瘘栓进行肛瘘的填塞治疗。AEM取材于人体皮肤组织,经特殊的理化处理,去除了可能引起免疫排异反应的所有成份,但完整地保留了原有组织的纤维立体支架结构,植入后很快有新生血管和成纤维细胞长入。该产品目前用于烧伤整形外科及口腔颌面外科的肿瘤修复、尿道再造等,取得了良好的临床效果。
    通过我们的研究,目前推荐AEM肛瘘栓主要用于非急性炎症期的低位单管肛瘘和较简单的复杂肛瘘(如一个内口,两个外口的慢性肛瘘)。虽然国内已有单位将AEM肛瘘栓试用于更复杂的肛瘘,但作为一项新方法,我们建议术者在初期没有成熟经验的情况下,暂不用于更复杂的肛瘘病人。随着治疗病例的增加和技术的成熟,AEM治疗肛瘘的适应证会不断扩大,包括应用于更复杂的肛瘘,如多个内外口、克罗恩病和艾滋病人的肛瘘。
    本研究结果显示,AEM生物材料治疗肛瘘具有以下优点:(1)显著的简易和微创性 本方法简单易行、手术侵袭小、术后痛苦轻,不损害肛门功能也不会造成肛门畸形;(2)成功率高 本方法截至目前成功率为100%,特别是有2例外口短期闭合、窦道存在脓液、肛瘘呈亚急性炎症反应的病人,以及2例有两个外口和瘘管复杂性肛瘘,也在治疗后愈合;(3)低花费和显著的社会效益 本方法治疗的病人与常规治疗病人的花费基本持平,但由于愈合快,可为每例病人节约3~4周的工作时间,具有显著的社会和经济效益;(4)具有良好的安全性,无细胞毒性和排斥反应。
    我们目前正在通过动物实验模型研究AEM材料治疗肛瘘的机理,从口腔等其他学科有关AEM的研究结果看,由于AEM材料完整地保留了原有组织的纤维
     
     
    中国实用外科杂志2008年5月第28卷第5期
     
    立体支架结构,在植入人体后可作为细胞支架,引导细胞沿其胶原框架有序生长,达到补充、修复乃至重建组织的目的。还需要通过多中心研究验证其成功率并制定规范性治疗程序,同时还需要进一步研究更复杂肛瘘的治疗方法。
    从我们的初步经验看,AEM肛瘘栓治疗肛瘘是一种微创、不损害肛门功能并优于传统手术和生物蛋白胶治疗的新方法。
     
    参考文献
     
    [1]  喻德洪.现代肛肠外科学[M].北京:人民军医出版社,1997:285.
    [2]  StephenM,SentovichMD. Fibrin glue for all anal fistulas[J]. JGastrointestSurg,2001 5(2):158-161.
    [3]  Sentovich SM. Fibrin glue for all anal fistulas:long-term results[J].DisColon Rectum, 2003,46(4):498-502.
    [4]  孙明举,周勇刚,唐佩福,等.医用生物蛋白胶注射治疗复发性腕与
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